Аннотация. Цель исследования — анализ современных теоретико-правовых и финансово-экономических основ функционирования обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации в условиях продолжающейся модернизации системы здравоохранения. В рамках работы рассматривается сущность института ОМС, выявляются ключевые противоречия, влияющие на финансовое взаимодействие между медицинскими организациями и страховыми компаниями, а также оцениваются перспективы законодательного развития. Автор фиксирует, что сохраняющийся дисбаланс распределения финансовых средств, а также противоречивость правоприменительной практики, прежде всего в части определения объемов финансирования и оснований их корректировки, требуют системной законодательной ревизии. Сделан вывод о необходимости перераспределения контрольных функций в сторону медицинских организаций, уточнения нормативных дефиниций, касающихся пределов ответственности субъектов ОМС, а также расширения полномочий страховых медицинских организаций по оценке качества предоставляемых услуг.

   Медицинское страхование традиционно рассматривается как подотрасль личного страхования, в рамках которой защита интересов граждан обеспечивается путем предоставления гарантированной медицинской помощи. В современной России система обязательного медицинского страхования представляет собой ключевой механизм социальной защиты, направленный на обеспечение доступности медицинской помощи независимо от уровня доходов.

   ОМС функционирует на базе модели, включающей обязательность страхования и предоставление медицинской помощи на безвозмездной основе при наличии действующего полиса. Финансовое обеспечение системы осуществляется через территориальные фонды ОМС, а порядок взаимодействия субъектов регулируется базовой и территориальными программами.

   Несмотря на то, что нормативная база ОМС за последние годы была существенно обновлена (включая корректировки Федерального закона № 326-ФЗ, реформирование тарифной политики, внедрение цифровых инструментов контроля), институт продолжает сталкиваться с проблемами, связанными с распределением финансовых ресурсов и неравномерностью нагрузки на региональные системы здравоохранения.

  В научной литературе 2020–2025 гг. отмечается сохраняющаяся неопределённость в вопросе превышения медицинскими организациями установленных объемов помощи, а также противоречия между нормами Закона и фактическими практиками взаимодействия СМО и медицинских учреждений. Эти противоречия приводят к росту числа судебных споров, различным подходам к толкованию одних и тех же норм и, как следствие, к снижению устойчивости системы финансирования.

Особенности современной модели обязательного медицинского страхования

   С экономической точки зрения система ОМС остаётся гибридной, совмещающей элементы государственной социально-ориентированной модели и рыночных механизмов. Конституционная гарантия бесплатного оказания медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) формирует базовую основу системы, тогда как конкурентные механизмы участия страховых организаций должны стимулировать повышение качества медицинских услуг.

   Однако в 2020–2025 гг. данные ожидания не полностью реализованы. На практике:

1. Тарифы и объемы медицинской помощи определяются централизованно, что минимизирует влияние рыночных факторов.

2. Гражданско-правовая ответственность страховых организаций остаётся ограниченной, что снижает их роль как реальных финансовых посредников.

3. Региональная дифференциация в финансировании сохраняется, а в отдельных субъектах усиливается.

   Статистика также демонстрирует дисбаланс: при населении РФ свыше 146 млн человек количество страховых медицинских организаций, доступных на рынке ОМС, сокращается и в 2024–2025 гг. не превышает нескольких десятков, что существенно меньше, чем в странах с аналогичными системами страхования (например, Германия, Франция).

   Результатом сочетания бюджетной доминанты и ограниченной конкуренции стали:

• хронический дефицит финансирования территориальных программ,

• кадровый отток медицинских работников в частный сектор,

• оптимизация медицинских учреждений и сокращение коечного фонда,

• снижение доступности отдельных видов медицинской помощи в ряде регионов.

Правовое регулирование финансового обеспечения ОМС в рамках территориальных программ

   Федеральный закон № 326-ФЗ определяет территориальную программу ОМС как региональную часть базовой программы государственных гарантий. Формирование программы осуществляет территориальная комиссия, в состав которой входят представители органов власти, страховых организаций и медицинских учреждений.

   Комиссия определяет:

1. объемы медицинской помощи,

2. возрастно-половой состав застрахованных,

3. распределение нагрузки между медицинскими организациями,

4. нормативы финансовых затрат,

5. иные параметры, влияющие на бюджет программы.

   Законодатель перегружает территориальный уровень полномочиями по распределению средств, при этом не обеспечивая унификации механизмов финансового планирования. В результате субъективное толкование норм комиссии приводит к тому, что регионы по-разному подходят к установлению объемов помощи и оплате дополнительных расходов, что усиливает неравномерность системы.

   Исследователи подчёркивают: отсутствие прозрачного механизма перераспределения средств между субъектами и недостаточная гибкость федерального реагирования на дефицит создают риски как для застрахованных, так и для исполнителей медицинской помощи.

Правовые пробелы в регулировании финансирования ОМС и пути их устранения

   Одной из наиболее спорных тем остаётся проблема превышения медицинскими организациями установленных объемов медицинской помощи. Приказ Минздрава, определяющий структуру Договора между медицинской организацией и СМО, содержит положение о 100-процентной неоплате сверхлимитных услуг (как санкции).

   Однако практика показывает следующее:

• медицинские учреждения вынуждены оказывать помощь всем нуждающимся в силу конституционных норм;

• СМО, ссылаясь на тарифные ограничения, отказывают в оплате сверхлимитного объема услуг;

• медицинские организации обращаются в суды и выигрывают дела, опираясь на правовые позиции Верховного суда РФ.

   ВС РФ неоднократно указывал (2021–2024 гг.), что сам факт превышения объема помощи не может являться безусловным основанием для отказа в оплате, если услуги были медицински обоснованны, а превышение вызвано объективными причинами (рост заболеваемости, демографические изменения, эпидемиологические факторы). Суд также подтверждает право СМО обращаться в территориальный фонд для получения средств из нормированного страхового запаса.

   Тем не менее, данный механизм работает неравномерно, а закон формулирует основания для перераспределения средств недостаточно конкретно. В частности:

• нет единых критериев «повышенной заболеваемости»;

• не определено, кто уполномочен фиксировать такие обстоятельства;

• отсутствует четкий алгоритм взаимодействия МО, СМО и территориальных фондов.

   Предлагаемые меры законодательной корректировки:

1. Уточнить в Федеральном законе № 326-ФЗ перечень оснований, при которых допустимо финансирование сверхлимитной помощи.

2. Ввести нормативно закрепленные критерии оценки превышения заболеваемости (например: уровень обращаемости, рост госпитализаций, показатели смертности).

3. Возложить обязанность инициировать перерасчёт объемов помощи не на СМО, а на медицинские организации как непосредственных исполнителей услуг.

4. Установить прямой механизм взаимодействия МО → ТФОМС → Комиссия по разработке территориальной программы.

5. Перенести фокус контроля качества на медицинские организации, оставив за СМО финансово-аудиторскую функцию.

6. Уточнить правовой статус страховых организаций, расширив их полномочия в части оценки качества медицинских услуг (сегодня эта функция ограничена).

   Анализ законодательства и правоприменительной практики показывает, что ключевые проблемы в сфере финансирования ОМС связаны не только с недостаточностью ресурсов, но и с фрагментарностью правового регулирования. Противоречия между нормами закона, подзаконных актов и договоров создают коллизионные ситуации, приводящие к разным подходам судов к разрешению споров.

   Законодательное уточнение понятий, корректировка правил перераспределения средств и усиление прозрачности финансовых потоков способны снизить конфликтность системы. Однако даже идеальная юридическая конструкция не сможет решить проблему хронического недофинансирования без комплексных изменений в государственном управлении и подходе к развитию здравоохранения.

Заключение

   Для повышения устойчивости системы обязательного медицинского страхования в 2025 году необходимо:

• совершенствовать законодательные механизмы контроля и распределения средств,

• обеспечить открытость финансовых потоков,

• установить обязательную отчетность медицинских организаций по превышению лимитов,

• унифицировать судебную практику,

• расширить участие страховых компаний в мониторинге качества медицинских услуг,

• модернизировать структуру ОМС, делая её более гибкой и адаптивной к изменениям медицинского спроса.

   ОМС нуждается не в точечных корректировках, а в системной модернизации с учетом современных социально-экономических реалий, цифровизации и принципов государственной политики в сфере здравоохранения.